En Belgique, 6,8 % de la population vivait avec un diagnostic de diabète en 2021, mais la prévalence réelle avoisinerait les 10 %, car une personne diabétique sur trois ignore encore qu'elle est atteinte. Ce chiffre, issu des données de Sciensano, révèle un problème majeur : trop de patients sous-estiment le nombre de consultations et d'examens nécessaires chaque année, ouvrant la porte à des complications silencieuses et pourtant évitables. La question de la fréquence du suivi du diabète chez le généraliste mérite donc des réponses claires. Au cabinet du Docteur Nyakio Kibonga, à Sombreffe, le suivi des maladies chroniques — et du diabète en particulier — fait partie intégrante d'une médecine de proximité tournée vers la prévention et l'accompagnement personnalisé. Voici les réponses aux questions les plus fréquentes que se posent les patients diabétiques sur leur parcours de soins.
Pour un patient atteint de diabète de type 2, la recommandation générale est de consulter son médecin généraliste au minimum trois à quatre fois par an, quelle que soit la situation. Cette fréquence peut augmenter en cas de déséquilibre glycémique, de modification du traitement ou d'apparition de nouveaux symptômes. Par exemple, un patient dont le traitement oral vient d'être remplacé par une injection d'insuline devra être revu plus rapidement pour vérifier la bonne adaptation des doses. Le suivi des maladies chroniques comme le diabète repose sur cette régularité, indispensable pour prévenir les complications à long terme.
En Belgique, dans le cadre du Trajet de Soins Diabète de type 2 (TSD), un contrat tripartite signé entre le patient, le médecin généraliste et le diabétologue, le patient doit avoir au minimum deux contacts par an avec son médecin généraliste, titulaire du Dossier Médical Global (DMG). Si cette obligation n'est pas respectée, le contrat TSD est invalidé, ce qui entraîne la perte d'avantages importants en matière de remboursement. Le TSD est un contrat d'une durée initiale de 4 ans, renouvelable automatiquement. Au-delà des consultations médicales, il donne droit à un glucomètre remboursé gratuitement en pharmacie (renouvelable tous les 3 ans) ainsi qu'à des tigettes et lancettes remboursées tous les 6 mois — un avantage matériel non négligeable pour les patients qui pratiquent l'autosurveillance glycémique.
Quant à l'hémoglobine glyquée (HbA1c), qui reflète la glycémie moyenne des trois derniers mois, elle doit être dosée tous les trois mois en cas de déséquilibre ou de changement de traitement. Lorsque le diabète est stable et que les objectifs sont atteints, un dosage tous les six mois peut suffire. Ce dosage ne nécessite pas d'être à jeun et peut être réalisé à n'importe quel moment de la journée.
À noter : la fréquence d'autosurveillance glycémique (ASG) varie considérablement selon le traitement suivi. Pour un patient DT2 traité par sulfamides ou répaglinide (médicaments présentant un risque d'hypoglycémie), l'ASG est recommandée plusieurs fois par jour. En revanche, pour un patient DT2 sous traitement ne présentant pas de risque hypoglycémique, l'ASG systématique n'est pas indispensable : le dosage trimestriel de l'HbA1c est alors jugé suffisant pour évaluer l'équilibre glycémique.
Le diabète de type 1 requiert un suivi nettement plus rapproché. Il est recommandé de consulter au moins quatre fois par an son médecin traitant ou son diabétologue. En Belgique, les patients DT1 sont essentiellement pris en charge dans des centres hospitaliers conventionnés par l'INAMI, dans le cadre d'une Convention Diabète spécifique. La médecine générale y joue un rôle moins central au quotidien que pour le diabète de type 2.
L'HbA1c est dosée systématiquement quatre fois par an, sans exception, quel que soit l'équilibre glycémique. Pour le DT1 (ainsi que pour le DT2 en schéma basal-bolus), au moins 4 mesures capillaires par jour sont requises : une mesure à jeun et trois mesures postprandiales. Durant les six premiers mois suivant le diagnostic, des contacts fréquents avec l'équipe de diabétologie — consultations, visites à domicile, appels téléphoniques — sont indispensables pour gérer les besoins qui évoluent rapidement. Un conseil pratique : programmez vos analyses de sang une à deux semaines avant la consultation, afin que les résultats soient disponibles le jour du rendez-vous et permettent d'ajuster le traitement sans délai.
À noter : pour les patients diabétiques sous insuline avec plus de 3 injections par jour, un capteur de glucose interstitiel (FreeStyle Libre ou Dexcom One) peut être envisagé à la place des glycémies capillaires traditionnelles. Ce dispositif est remboursé en Belgique dans le cadre de la Convention Diabète pour les patients DT1 conventionnés, et sous conditions pour les DT2 insulinotraités. Ces capteurs permettent de suivre le « Time in Range » (pourcentage de temps passé dans la plage glycémique cible), une approche complémentaire à l'HbA1c consultable via une application numérique. Elle offre au médecin un ajustement thérapeutique plus fin que l'HbA1c seule, qui ne reflète qu'une moyenne sur trois mois.
Lors de chaque visite, le médecin généraliste procède à un ensemble de vérifications systématiques. La mesure de la tension artérielle est réalisée à chaque rendez-vous, car l'hypertension artérielle, fréquemment associée au diabète, aggrave considérablement les risques de complications cardiovasculaires et rénales. Le poids et l'indice de masse corporelle (IMC) sont également contrôlés.
Le médecin fait le point sur les objectifs glycémiques : glycémie avant les repas (cible entre 70 et 120 mg/dl) et après les repas (cible inférieure à 180 mg/dl deux heures après). Il évalue aussi le mode de vie global — alimentation, activité physique, tabagisme, vaccinations recommandées — et recueille les mesures glycémiques inhabituelles notées par le patient entre deux consultations, comme des épisodes d'hypoglycémie ou d'hyperglycémie répétée.
Le médecin accorde une attention particulière à l'activité physique, car ses bénéfices dépassent largement le simple maintien d'un mode de vie sain. L'activité physique régulière améliore la sensibilité à l'insuline et l'équilibre glycémique, contribue à un meilleur bilan lipidique, participe au contrôle tensionnel, réduit les complications cardiovasculaires et favorise le contrôle du poids. Ces effets combinés peuvent permettre de retarder ou d'alléger le traitement médicamenteux, ce qui en fait un sujet systématiquement abordé lors de chaque consultation de suivi.
Exemple concret : Hervé Claeyssens, 58 ans, patient DT2 suivi dans le cadre d'un Trajet de Soins au cabinet du Docteur Kibonga, présentait une HbA1c à 7,8 % sous metformine seule. Après avoir intégré 30 minutes de marche rapide cinq jours par semaine et bénéficié de deux séances de diététique remboursées via le TSD, son HbA1c est redescendue à 6,9 % en six mois, sans nécessité d'ajout d'un second traitement. Son glucomètre, obtenu gratuitement en pharmacie dans le cadre du TSD, lui permet de vérifier ses glycémies postprandiales et de constater l'impact direct de l'exercice sur ses valeurs.
Au-delà des contrôles réalisés en consultation, plusieurs examens complémentaires jalonnent le suivi annuel du diabète. L'HbA1c reste l'indicateur central. L'objectif général pour la plupart des patients DT2 est une HbA1c inférieure à 7 % (53 mmol/mol). Cet objectif peut être plus strict — inférieur à 6,5 % — pour un patient récemment diagnostiqué, avec une bonne espérance de vie et sans maladie cardiovasculaire, à condition que le traitement ne provoque pas d'hypoglycémies. À l'inverse, pour un patient âgé présentant des comorbidités sévères, un objectif plus souple, inférieur à 8 %, est tout à fait acceptable. Pour les patients diabétiques âgés en mauvais état de santé général (comorbidités multiples, espérance de vie limitée), un objectif inférieur à 9 % peut même être accepté selon les recommandations de la SSMG : cet assouplissement vise à éviter des hypoglycémies sévères dangereuses chez des patients fragiles, sans bénéfice supplémentaire à viser un contrôle glycémique strict. Ces valeurs sont donc individualisées selon le profil de chaque patient.
Chaque année, un bilan rénal est obligatoire : il comprend le dosage de la créatininémie (dans le sang) et de la microalbuminurie (dans les urines). Ce bilan permet de détecter précocement une néphropathie diabétique, une atteinte souvent silencieuse à ses débuts. Pour le diabète de type 1, ce bilan est recommandé au minimum une fois par an ; toutefois, si le diabète est parfaitement équilibré et sans antécédent de néphropathie, un contrôle tous les 2 à 3 ans peut être accepté, contrairement au DT2 pour lequel le rythme annuel est systématique et obligatoire dans le cadre du TSD. Un bilan lipidique complet — cholestérol total, LDL, HDL et triglycérides — est également réalisé au moins une fois par an pour évaluer le risque cardiovasculaire global.
Voici les autres examens essentiels à ne pas négliger :
Un point essentiel à retenir : ne manquez jamais une consultation de suivi sous prétexte que vous ne ressentez aucun symptôme. Les principales complications du diabète — néphropathie, rétinopathie, neuropathie — sont longtemps silencieuses et asymptomatiques. La rétinopathie diabétique, par exemple, peut progresser sans douleur ni gêne visuelle jusqu'à un stade avancé.
Conseil : demandez chaque année à votre médecin de vérifier si un écho-doppler artériel des membres inférieurs est indiqué dans votre cas. Cet examen est souvent méconnu des patients, mais il permet de dépister une artériopathie asymptomatique qui, non traitée, constitue un facteur de risque majeur d'ulcère du pied et d'amputation. Plus le diabète est ancien, plus cet examen devient pertinent.
En Belgique, le médecin généraliste est l'initiateur et le coordinateur du suivi pour la grande majorité des patients diabétiques de type 2. Il connaît le contexte médical, social et familial du patient, ce qui lui permet d'adapter le traitement et les objectifs de façon personnalisée. Depuis le 1er janvier 2024, il peut initier directement le Trajet de Démarrage Diabète de type 2, un nouveau dispositif INAMI destiné aux patients DT2 débutants, sans contrat tripartite ni autorisation préalable. Ce trajet ouvre droit à des prestations entièrement remboursées : jusqu'à quatre séances d'éducation au diabète par an, deux séances de diététique, deux séances de podologie en cas de risque, et un examen dentaire annuel.
Le recours à un endocrinologue devient nécessaire dans des situations spécifiques. Si l'HbA1c reste supérieure ou égale à 7,5 % malgré un traitement bien conduit, le médecin généraliste oriente vers un spécialiste ou propose l'entrée dans un Trajet de Soins DT2, qui implique alors une consultation obligatoire chez l'endocrinologue au minimum une fois tous les 18 mois. Un néphrologue peut également être sollicité dès que le débit de filtration glomérulaire descend sous 45 ml/mn/1,73 m² ou en cas de dégradation rapide de la fonction rénale.
Le suivi du diabète est un travail d'équipe. Au-delà du médecin généraliste et de l'endocrinologue, d'autres acteurs de santé jouent un rôle déterminant :
L'éducation thérapeutique est organisée par les Réseaux Multidisciplinaires Locaux (RML), gérés par les cercles de médecine générale. Dans le cadre du TSD, vous avez droit à cinq séances d'éducation par an entièrement remboursées, voire cinq supplémentaires en cas de complications durant les deux premières années. Ces séances, individuelles ou en groupe, couvrent l'autosurveillance glycémique, l'alimentation adaptée, l'activité physique et la prévention des complications.
Conseil : entre deux consultations, notez par écrit toutes vos mesures glycémiques inhabituelles — hypoglycémies, hyperglycémies fréquentes, mesures nocturnes — ainsi que tout changement dans votre alimentation ou votre activité physique. Si vous portez un capteur de glucose interstitiel, pensez à enregistrer régulièrement vos rapports « Time in Range » via l'application associée et à les présenter à votre médecin lors de la consultation. Ces informations sont indispensables pour ajuster finement votre traitement lors de la prochaine visite.
Le suivi régulier du diabète est un pilier de votre santé à long terme, et votre médecin généraliste en est le premier garant. Au cabinet du Docteur Nyakio Kibonga, à Sombreffe, chaque patient bénéficie d'une prise en charge globale et personnalisée, fondée sur l'écoute, la prévention et une coordination rigoureuse avec les spécialistes lorsque la situation l'exige. Si vous êtes diabétique ou si vous souhaitez faire le point sur votre suivi, n'hésitez pas à prendre rendez-vous pour une consultation adaptée à vos besoins.