En Belgique, 15,2 % des personnes de plus de 15 ans souffrent d'au moins deux maladies chroniques simultanées, un chiffre en hausse constante depuis 1997. Or, selon l'OMS, toute affection nécessitant des soins depuis plus de six mois est considérée comme chronique. Plus préoccupant encore : le taux de contact avec un médecin généraliste dans les sept jours suivant une sortie d'hôpital est passé de 65,2 % à 58,1 % entre 2013 et 2019, avec le résultat le plus faible enregistré en Wallonie. Au cabinet du Docteur Nyakio Kibonga, à Sombreffe, cette réalité nourrit une conviction forte : un suivi structuré, anticipé et coordonné est la clé pour éviter les ruptures de traitement et leurs conséquences. Voici un guide pas-à-pas pour reprendre le contrôle de votre parcours de soins.
La première étape d'une organisation solide du suivi de votre maladie chronique chez votre médecin généraliste repose sur l'ouverture d'un Dossier Médical Global (DMG). Ce dossier électronique, créé et géré par votre généraliste, centralise l'ensemble de vos données médicales : allergies, vaccinations, dépistages, hospitalisations, résultats d'examens, traitements chroniques et rapports de spécialistes. Il constitue la mémoire complète de votre santé.
Pour l'ouvrir, rien de compliqué. Il vous suffit d'en faire la demande verbale lors d'une consultation. L'ouverture est entièrement gratuite pour vous : la mutualité verse directement un honoraire de 32 € au médecin. L'avantage financier est immédiat : vous bénéficiez d'une réduction de 30 % sur le ticket modérateur à chaque consultation chez votre généraliste. Cette réduction s'applique également chez tout autre médecin du même cabinet ayant accès à votre dossier, ce qui est particulièrement utile si vous consultez ponctuellement un confrère en cas d'absence de votre généraliste habituel. Pour les malades chroniques, cette réduction s'applique aussi aux visites à domicile, quel que soit votre âge.
Attention toutefois : le DMG se renouvelle automatiquement à condition de consulter votre médecin au moins une fois tous les deux ans. Si vous changez de généraliste, exigez explicitement le transfert du DMG dès votre première consultation auprès du nouveau praticien. Sans ce transfert, tout votre historique médical — traitements, examens, rapports — reste inaccessible, ce qui fragilise dangereusement la continuité de votre suivi.
Saviez-vous que fin 2019, seulement 29 % des malades chroniques wallons disposaient d'un pharmacien de référence ? Ce dispositif reste largement sous-utilisé à Sombreffe et dans toute la Wallonie, alors qu'il représente un filet de sécurité essentiel pour les patients prenant plusieurs médicaments au quotidien.
Depuis le 1er janvier 2026, les conditions pour en bénéficier sont les suivantes : vous devez prendre au minimum deux médicaments chroniques, et votre pharmacie habituelle doit vous avoir délivré au moins cinq médicaments remboursables différents sur un an. Si vous remplissez ces critères, demandez à votre pharmacien habituel de devenir votre pharmacien de référence.
Son rôle est concret. Il établit un schéma de médication personnel qui recense tous vos médicaments — prescrits par le généraliste, les spécialistes, le dentiste — ainsi que ceux pris en automédication, avec posologies, dosages et moments de prise. Ce document est entièrement gratuit pour vous, le pharmacien recevant un forfait annuel de 40,18 € de l'assurance soins de santé. Pensez à emporter ce schéma à chaque consultation médicale et à chaque passage aux urgences : il permet d'éviter les interactions médicamenteuses et les doublons de prescription.
Le DMG est géré par votre médecin, mais il ne vous dispense pas de tenir votre propre outil de suivi. Un carnet de suivi personnel structuré vous permet de compléter le dossier médical et de garder la main sur l'organisation de vos soins au quotidien. Il doit contenir au minimum cinq rubriques indispensables :
Pensez également à anticiper dès aujourd'hui le suivi de plusieurs pathologies en parallèle, même si une seule est diagnostiquée au départ. Les données de Sciensano (HIS 2018) montrent que la multimorbidité passe de 0,8 % chez les 15-24 ans à 41,8 % chez les 75 ans et plus. Ces maladies partagent souvent les mêmes causes et se renforcent mutuellement : par exemple, un patient diabétique a un risque accru de maladie cardiaque. Structurer votre carnet pour accueillir le suivi de plusieurs affections dès le début vous évitera de devoir tout réorganiser le jour où un second diagnostic tombe. Ce suivi simultané doit toutefois être coordonné par votre médecin généraliste via le DMG, et ne doit pas être géré de manière autonome sans supervision médicale.
En parallèle, demandez à votre médecin généraliste de créer ou de mettre à jour votre Sumehr (Summarized Electronic Health Record). Cet extrait électronique de votre dossier est accessible au médecin de garde, aux urgences et à votre pharmacien via le Réseau Santé Wallon. Si vous êtes hospitalisé en urgence un dimanche soir à Namur, le médecin de garde pourra ainsi consulter vos traitements en cours, vos allergies et vos antécédents sans avoir à vous interroger dans un moment de stress. Vous pouvez vérifier le contenu de votre Sumehr en ligne sur le portail du Réseau Santé Wallon.
Exemple concret : Marceline Devaux, 68 ans, suivie pour un diabète de type 2 et une hypertension artérielle à Sombreffe, a structuré son carnet de suivi en y intégrant les coordonnées de ses cinq intervenants (généraliste, diabétologue, infirmière-éducatrice, diététicienne et podologue), les dates de ses bilans trimestriels d'HbA1c, ainsi que les échéances de renouvellement de ses trois ordonnances. Lors d'un passage aux urgences de Namur pour une chute, le médecin de garde a pu consulter son Sumehr et identifier immédiatement son traitement antihypertenseur et son antidiabétique oral, évitant ainsi toute interaction avec les médicaments prescrits sur place. Son carnet, qu'elle avait dans son sac, a permis de contacter directement son généraliste dès le lendemain matin.
L'une des causes les plus fréquentes de déstabilisation d'une maladie chronique est la rupture de traitement par simple manque d'anticipation. En Belgique, une ordonnance n'est valide que trois mois à compter de sa date de rédaction, règle en vigueur depuis le 1er novembre 2019. Concrètement, si votre ordonnance date du 15 mars, elle expire le 15 juin. Ne pas s'en rendre compte, c'est risquer de se retrouver sans médicament et sans remboursement.
Planifiez donc votre consultation de renouvellement au moins trois semaines avant l'expiration de l'ordonnance, en intégrant les délais de prise de rendez-vous. N'attendez jamais la dernière boîte pour réagir. Pour les traitements chroniques, un conseil souvent méconnu : demandez à votre médecin de spécifier sur l'ordonnance une durée de validité plus longue, ce qui est tout à fait possible et vous évitera des démarches répétitives.
Ce travail d'anticipation concerne aussi les vaccinations liées à votre pathologie. Par exemple, un patient atteint d'insuffisance rénale chronique doit se faire vacciner contre la grippe, l'hépatite et le pneumocoque en raison d'un risque accru de complications infectieuses. Ces échéances doivent être planifiées suffisamment tôt avec votre médecin et notées dans votre carnet de suivi.
À noter : depuis le 1er janvier 2025, les hôpitaux belges ayant signé une convention spécifique avec l'INAMI sont remboursés pour la télésurveillance des patients récemment hospitalisés pour insuffisance cardiaque chronique. Ce suivi à distance permet de détecter une décompensation imminente avant qu'elle ne nécessite une réhospitalisation. Un projet mené aux Cliniques de l'Europe a montré que ce dispositif réduit les hospitalisations de 15 % et la mortalité de 16 %. Attention : ce remboursement ne s'applique qu'aux patients suivis par un hôpital ayant conclu cette convention ; renseignez-vous auprès de votre service hospitalier de cardiologie.
Beaucoup de patients ignorent qu'ils peuvent bénéficier du statut « affection chronique » de l'INAMI, qui réduit de 100 € le plafond annuel du Maximum à Facturer. En 2018, un écart de 16,6 % existait entre le pourcentage de personnes déclarant une maladie chronique (29,5 %) et celles ayant effectivement ce statut (12,9 %). Ce statut est accordé automatiquement par la mutualité lorsque vos dépenses de santé atteignent au minimum 365,18 € par trimestre pendant huit trimestres consécutifs. Il est octroyé pour une durée de deux ans renouvelables (cinq ans pour les maladies rares). Passé ce délai, si les conditions de dépenses ne sont plus remplies, le statut peut ne pas être renouvelé automatiquement. Il est donc essentiel de noter cette échéance dans votre carnet de suivi et de vérifier auprès de votre mutualité le maintien du statut, notamment après une période de stabilisation de la maladie.
Si vous êtes atteint de diabète de type 2 ou d'insuffisance rénale chronique, demandez à votre médecin généraliste l'entrée dans un trajet de soins. Ce contrat tripartite entre vous, votre généraliste et un spécialiste ouvre droit au remboursement intégral des consultations chez ces deux médecins, ainsi qu'à deux séances par an chez un diététicien et un podologue. Dans le cadre du trajet de soins diabète de type 2, la prise en charge multidisciplinaire implique cinq acteurs coordonnés par le médecin généraliste : le diabétologue, un infirmier-éducateur en diabétologie, un diététicien et un podologue. Inscrire les coordonnées de ces cinq professionnels dans votre carnet de suivi personnel vous permet d'anticiper les rendez-vous à planifier et d'identifier rapidement qui contacter en cas de question ou d'aggravation. En cas de diabète, le matériel d'autogestion — glucomètre, tigettes, lancettes — est également remboursé sur prescription du généraliste. La condition d'accès clé : disposer d'un DMG actif et avoir au moins deux contacts par an avec votre médecin.
Conseil : depuis le 1er janvier 2024, l'ancien « pré-trajet » diabète a été remplacé par le Trajet de Démarrage Diabète (TDD). Ce dispositif est initié par le médecin généraliste dès le début de la maladie et implique également un pharmacien qui dispense une éducation spécifique au diabète. Le TDD concerne les patients diabétiques de type 2 dès le diagnostic, avant même d'entrer dans un trajet de soins classique. Attention : le TDD est distinct du trajet de soins diabète de type 2 et ne s'y substitue pas ; les deux ne se cumulent pas simultanément. Parlez-en à votre médecin généraliste dès l'annonce du diagnostic.
Une consultation bien préparée vaut deux consultations improvisées. Avant chaque rendez-vous, rédigez une liste écrite de vos symptômes nouveaux ou évolutifs, datés et décrits avec précision. Par exemple : « Depuis trois semaines, essoufflement à l'effort lors de la montée d'un étage, apparu après le changement de traitement le 10 avril. » Cette rigueur évite les oublis et permet à votre médecin d'ajuster le plan de suivi de manière pertinente.
Mentionnez aussi tout médicament pris en automédication depuis la dernière consultation, même un simple antidouleur. Apportez votre schéma de médication du pharmacien de référence et votre carnet de suivi. Pour les suivis simples — renouvellement d'ordonnance ou ajustement de traitement ne nécessitant pas d'examen clinique — vous pouvez alterner avec des téléconsultations vidéo, remboursées sans limite depuis août 2022 avec un ticket modérateur de 4 € (ou 1 € pour les bénéficiaires de l'intervention majorée), à condition d'avoir déjà une relation thérapeutique avec le médecin. Attention : depuis le 15 février 2025, la Commission nationale médico-mutualiste a suspendu temporairement la rémunération des médecins pour les consultations par téléphone (honoraire fixé à zéro). Un médecin conventionné ne peut donc plus facturer de consultation téléphonique ni à l'assurance soins de santé, ni au patient. Seules les consultations vidéo restent remboursées ; ne confondez pas les deux dispositifs.
Le médecin généraliste ne reçoit pas automatiquement les rapports des spécialistes que vous consultez. Ce point est crucial et souvent ignoré. À chaque visite chez un spécialiste, indiquez que vous possédez un DMG et demandez explicitement l'envoi du compte-rendu à votre généraliste. Lors de votre consultation suivante, vérifiez que le document a bien été intégré au dossier. Sans cette vigilance, des angles morts cliniques apparaissent et la cohérence de votre traitement en souffre.
À noter : la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient (article 9, §1er) stipule que le praticien est légalement tenu d'ajouter au dossier du patient les documents fournis par ce dernier, à sa demande. Concrètement, si un spécialiste n'a pas transmis son rapport à votre médecin généraliste, vous pouvez obtenir vous-même ce document et demander qu'il soit intégré à votre DMG lors de la consultation suivante. Cette démarche ne remplace pas la demande systématique faite au spécialiste lors de chaque consultation ; elle constitue un filet de sécurité précieux en cas d'oubli.
Si votre état de santé nécessite une prise en charge à domicile, sachez qu'en Wallonie, les SISD (Services Intégrés de Soins à Domicile) organisent des réunions de concertation multidisciplinaire réunissant votre médecin généraliste, un infirmier et au moins un autre professionnel de santé (kinésithérapeute, logopède, diététicien ou autre). Le patient ou son représentant y participe également. Pour déclencher cette concertation, votre médecin généraliste doit authentifier que vous resterez à domicile au moins un mois et que votre autonomie physique est diminuée. Cette concertation est organisée au maximum une seule fois par année civile et par patient ; elle ne se substitue pas aux réunions informelles entre professionnels de santé.
Le rôle du coordinateur SISD est directement actionnable pour les patients chroniques : ce professionnel est la personne-référence qui réunit l'ensemble des prestataires nécessaires, prépare l'évaluation multidisciplinaire, peut jouer un rôle de médiateur en cas de difficulté avec les services, et veille au maintien de l'autonomie du patient. N'hésitez pas à demander à votre médecin généraliste de vous orienter vers ce coordinateur si votre situation le justifie.
Le médecin généraliste reste l'interlocuteur central et le coordinateur naturel de toute cette équipe soignante. Une relation de confiance, régulière et bien préparée, demeure le meilleur garant d'un suivi maladie chronique sans rupture.
Au cabinet du Docteur Nyakio Kibonga à Sombreffe, cette approche structurée et préventive de la médecine générale fait partie du quotidien. Fort d'une expérience approfondie en santé publique et en gestion des soins, le Docteur Kibonga accompagne ses patients chroniques dans la durée, en misant sur l'écoute, la coordination avec les autres professionnels de santé et une prise en charge globale. Si vous résidez à Sombreffe ou dans ses environs et souhaitez organiser un suivi médical rigoureux et personnalisé, n'hésitez pas à prendre rendez-vous pour poser les premières bases d'un parcours de soins sans faille.